Planos de Saúde - Abusividade - Negativa de Cobertura

Recorrentemente, os planos de saúde indeferem cobertura assistencial, quando o médico que solicitou não é conveniado do plano. Necessário observar se a internação, exames e outros procedimentos estão elencados na cobertura do plano contratado.

Por exemplo, se seu plano é apenas ambulatorial, a negativa de cobertura para internações será válida. Porém, mesmo sendo apenas ambulatorial, não poderá haver negativa de cobertura de exames prescritos por médico não conveniado ao plano.

​Em agosto de 2016, o STJ emitiu decisão favorável a um cliente de plano de saúde que teve negado acesso a serviços e internações pelo único motivo de o médico escolhido não ser conveniado. Como bem coloca a decisão, a limitação a médicos conveniados gera desrespeito ao cliente que contrata um extensa cobertura de serviços. O cliente deve ter liberdade de escolha, até mesmo porque, serviços de saúde devem ser realizados por profissionais de confiança do paciente, não meramente por comodidade do plano de saúde. A negativa de cobertura não existe nenhum amparo, eis que o plano de saúde não tem nenhum prejuízo. Afinal, não está sendo obrigado a disponibilizar nada a mais do que o contratado. Aliás, parece-nos que haveria até benefício para o plano, eis que não teria o encargo do pagamento dos honorários médicos. A negativa parece ser exclusivamente com a intenção de restringir serviços e obter maiores benefícios financeiros. 

Urge, no entanto, lembrar que existe decisões divergentes, principalmente nos Tribunais dos Estados. A jurisprudência ainda não está consolidada.

​No entanto, quando não há médico credenciado na especialidade necessária, ou quando houver necessidade de urgência, as decisões dos tribunais são bem mais pacíficas, no sentido da abusividade de negativa de cobertura.

​Passamos a íntegra da decisão:

FONTE: INFORMATIVO JURISPRUDÊNCIA - STJ - Supremo Tribunal de Justiça

Informativo n. 0588

Período: 17 a 31 de agosto de 2016.

​RECURSO  ESPECIAL.  AÇÃO  CIVIL  PÚBLICA.  OFENSA  AO  ARTIGO 535 DO CPC/73.   INOBSERVÂNCIA.   PLANO   DE   SAÚDE.   CONDICIONAMENTO  DE DEFERIMENTO   DE   EXAME,  PROCEDIMENTO,  INTERNAÇÃO  E  CIRURGIA  À SUBSCRIÇÃO DE MÉDICO COOPERADO. CLÁUSULA ABUSIVA RECONHECIDA. 1.  Não há que se falar em negativa de prestação jurisdicional. Isso porque,   embora   rejeitados   os   embargos   de   declaração,  os questionamentos   aventados   pela   recorrente   foram  devidamente enfrentados  pela  Corte  estadual,  a qual emitiu pronunciamento de forma  fundamentada,  ainda  que  em  sentido  contrário à pretensão recursal. 2.  A  realização  de  exames,  internações  e  demais procedimentos hospitalares   não   pode   ser  obstada  aos  usuários  cooperados, exclusivamente  pelo  fato  de  terem  sido  solicitados  por médico diverso  daqueles  que  compõem  o  quadro  da  operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o  direito  de  usufruir  do  plano  contratado  como a liberdade de escolha do profissional que lhe aprouver. 3.  Assim,  a  cláusula  contratual  que  prevê  o  indeferimento de quaisquer   procedimentos   médico-hospitalares,   se   estes  forem solicitados  por  médicos  não cooperados, deve ser reconhecida como cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 4. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp 1330919/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2016, DJe 18/08/2016)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE AUTORIZA PLANO DE SAÚDE A INDEFERIR PROCEDIMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES.

Em contrato de plano de assistência à saúde, é abusiva a cláusula que preveja o indeferimento de quaisquer procedimentos médico-hospitalares quando solicitados por médicos não cooperados. O contrato de plano de saúde, além da nítida relação jurídica patrimonial que, por meio dele, se estabelece, reverbera também caráter existencial, intrinsecamente ligado à tutela do direito fundamental à saúde do usuário, o que coloca tal espécie contratual em uma perspectiva de grande relevância no sistema jurídico pátrio. No âmbito da legislação, a Lei n. 9.656/1998 - a qual versa sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde - preconiza, logo no art. 1º, I, o seu escopo.

É com clareza meridiana que se infere da legislação de regência a preponderância do zelo ao bem-estar do usuário em face do viés econômico da relação contratual. Até porque não se pode olvidar que há, nesse contexto, uma atenta e imperativa análise dos ditames constitucionais, que, por força hierárquica, estabelecem o direto à saúde como congênito. Assim está previsto na CF, especificamente em seu art. 196. Consoante doutrina a respeito do tema, conquanto a Carta da República se refira, por excelência, ao Poder Público, sabe-se que a eficácia do direito fundamental à saúde ultrapassa o âmbito das relações travadas entre Estado e cidadãos - eficácia vertical -, para abarcar as relações jurídicas firmadas entre os cidadãos, limitando a autonomia das partes, com o intuito de se obter a máxima concretização do aspecto existencial, sem, contudo, eliminar os interesses materiais. Suscita-se, pois, a eficácia horizontal do direito fundamental à saúde, visualizando a incidência direta e imediata desse direito nos contratos de plano de saúde. Todavia, o que se nota, muitas vezes, no âmbito privado, é a colisão dos interesses das partes, ficando, de um lado, as operadoras do plano de saúde - de caráter eminentemente patrimonial - e, de outro, os usuários - com olhar voltado para sua subsistência.

Assim, para dirimir os conflitos existentes no decorrer da execução contratual, há que se buscar, nesses casos, o diálogo das fontes, que permite a aplicação simultânea e complementar de normas distintas. Por isso, é salutar, nos contratos de plano de saúde, condensar a legislação especial (Lei n. 9.656/1998), especialmente com o CDC, pois, segundo o entendimento doutrinário, esse contrato configura-se como um "contrato cativo e de longa duração, a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, que é assegurar para o usuário o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a sua saúde". Assim, diante da concepção social do contrato, aquele que declara algo referente ao negócio que está prestes a concluir deve responder pela confiança que a outra parte nele depositou ao contratar. Isso porque o direito dos contratos assume a função de realizar a equitativa distribuição de direitos e deveres entre os contratantes, buscando atingir a justiça contratual, a qual se perfectibiliza, pois, na exata equivalência das prestações ou sacrifícios suportados pelas partes, bem como na proteção da confiança e da boa-fé de ambos os contratantes.

Embora seja conduta embasada em cláusulas contratuais, nota-se que as práticas realizadas pela operadora do plano de saúde, sobretudo negar as solicitações feitas por médicos não cooperados, mostram-se contrárias ao permitido pela legislação consumerista. Naquela situação em que o usuário busca o médico de sua confiança, mas realiza os exames por ele solicitados em instalações da rede credenciada, não há prejuízo nenhum para a cooperativa, haja vista que o valor da consulta foi arcado exclusivamente pelo usuário, sem pedido de reembolso. Indeferir a solicitação de qualquer procedimento hospitalar requerido por médico não cooperado estaria afetando não mais o princípio do equilíbrio contratual, mas o da boa-fé objetiva.

De fato, exames, internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado como a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver. Com isso, não resta dúvida da desproporcionalidade da cláusula contratual que prevê o indeferimento de quaisquer procedimentos médico-hospitalares se estes forem solicitados por médicos não cooperados, devendo ser reconhecida como cláusula abusiva. A nulidade dessas cláusulas encontra previsão expressa no art. 51, IV, do CDC. Por fim, convém analisar conjuntamente o art. 2º, VI, da Res. n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar ("Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...] VI - negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora") com o art. 1º, II, da Lei n. 9.656/1998 ("Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

[...] II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo").

Com efeito, é explícita a previsão legislativa que considera defeso a negativa de autorização para a realização de procedimentos exclusivamente em razão de o médico solicitante não pertencer à rede da operadora. Apesar de ter sido suprimido o trecho do referido art. 2º, que mencionava a palavra "cooperada" ao se referir à rede de atendimentos, ainda assim permanece o óbice dessa prática, haja vista que o legislador ordinário se utilizou de expressão mais ampla, mantendo a inclusão, nos termos do art. 1º, II, da Lei n. 9.656/1998, da cooperativa. REsp 1.330.919-MT, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 2/8/2016, DJe 18/8/2016.